歷時三年多的醞釀、爭論，新醫(yī)改方案終于在2009年4月6日正式公布。和去年的征求意見稿相比，新的醫(yī)改方案凸顯了不少新變化：回歸公益、全民醫(yī)保、多元投入……目的只有一個，就是解決由來已久的“看病難”和“看病貴”的頑疾。

方案一公布，立刻招致媒體的高度關(guān)注：拍手稱快者有之，猶豫不定者有之，靜觀其變者有之。但主要的基調(diào)還是比較樂觀的，因為與當(dāng)初的征求意見稿相比，這份洋洋灑灑13000字的新醫(yī)改方案，已經(jīng)做了較大程度的改動，朝著民意的方向前進了一大步，充分體現(xiàn)了政府革新除弊的決心和誠意。

我們不質(zhì)疑新醫(yī)改的基本原則和總體目標(biāo)，但也不能立刻做出是否看好新醫(yī)改的定論，因為這個總體方案中確實還有很多問題有待理清，我們需要看到更多這13000字背后的東西。

市場化之爭

去年的征求意見稿中，最為人詬病的一點就是方案中沒有引入更多的市場機制。而這次的新方案，又將市場化之爭推到輿論的風(fēng)口浪尖上。因為方案中明確寫到了“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的改革基本原則。既然是“公共產(chǎn)品”就具有“公益性”，因此市場化的手段就會遭到摒棄。

對此，業(yè)內(nèi)專家的看法不盡相同，矛盾的焦點集中在“建立健全藥品供應(yīng)保障體系”的相關(guān)規(guī)定上。

對此項規(guī)定，新方案修改意見稿中的內(nèi)容做了很大的改動。

原文中的“以建立國家基本藥物制度為基礎(chǔ)，以培育具有國際競爭力的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、提高藥品生產(chǎn)流通企業(yè)集中度、規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序、完善藥品價格形成機制、加強政府監(jiān)管為主要內(nèi)容，建設(shè)規(guī)范化、集約化的藥品供應(yīng)保障體系，不斷完善執(zhí)業(yè)藥師制度。”這段表述被刪除，代之以“加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾安全用藥。”

同時，征求意見稿中的“基本藥物由國家實行招標(biāo)定點生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價，確保基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)，規(guī)范基本藥物使用，制訂基本藥物使用規(guī)范。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”作了一定修改。

被修改為“基本藥物實行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥。國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價格，在指導(dǎo)價格內(nèi)，由省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格。規(guī)范基本藥物使用，制訂基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部配備使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副秘書長牛正乾認(rèn)為，這是新醫(yī)改藥品供應(yīng)體系改革的核心，藥品的“定點生產(chǎn)”等提法刪除后，進行修改意味著，將可能尊重市場經(jīng)濟規(guī)律，通過充分發(fā)揮市場競爭機制的作用來規(guī)范、優(yōu)化提高醫(yī)藥市場環(huán)境，減少行政干預(yù)、一定程度的防止權(quán)力尋租。價格管理修改為“政府指導(dǎo)價”，意味著也將使價格競爭機制在藥品市場再度發(fā)揮作用，同時能夠發(fā)揮價格杠桿的作用，以防止價格失靈。

牛正乾說：“‘全部使用’修改為‘全部配備使用’意味著原來可能被理解成的‘只能使用’從而帶來的基本藥物的定點生產(chǎn)廠家可能形成的獨家壟斷產(chǎn)業(yè)格局，改變成‘全部配備使用’意味著‘包括但不限于’的使用，從而給了非基本藥物產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)一個‘生路’，可以和基本藥物進行進一步的市場競爭條件，同時給予患者在使用藥品時的自由選擇權(quán)力，可以根據(jù)自己的經(jīng)濟能力選擇更多的藥品，可能不限于僅僅被迫選擇基本藥品，有的患者可能是自己愿意完全自負(fù)而選擇自己想要的藥品等；制定‘使用規(guī)范’修改為‘臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集’，意味著原來的要求基層醫(yī)療機構(gòu)強制使用、完全壟斷基層醫(yī)生對藥品使用的自由選擇權(quán)，改變?yōu)橹笇?dǎo)使用，意味著基層醫(yī)生以后可以‘因病開藥’，而不是不管什么病只有這幾百種基本藥。”

但并不是所有的人都承認(rèn)這樣的規(guī)定就是市場化了。特別是一些醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)對此反應(yīng)冷淡。因為那些生產(chǎn)企業(yè)的藥品現(xiàn)在已經(jīng)具有了很強的市場競爭力，而一旦進入基本藥物目錄，產(chǎn)品價格會下降，最后受損失的肯定是企業(yè)。

其次，對醫(yī)藥流通企業(yè)的利潤來源主要有兩方面：一是配送費用，二是藥品差價。而醫(yī)改的目標(biāo)之一，就是減少流通環(huán)節(jié)，縮小藥品差價。對這些企業(yè)來說，這種“非市場”的力量可能最終會決定自己的生死存亡。因此，在醫(yī)改方案出臺后的第二天，生物醫(yī)藥板塊就出現(xiàn)9億資金出逃的現(xiàn)象。

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院公共事業(yè)管理系陳家應(yīng)教授也認(rèn)為，這個方案是一個“摒棄市場化、回歸公益性”的方案。“因為在醫(yī)療衛(wèi)生的領(lǐng)域中，就不能夠?qū)嵭惺袌龌ａt(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不同于其他的市場經(jīng)濟行為。市場是強調(diào)投資回報的，而醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中關(guān)注的不是經(jīng)濟回報，而是健康的回報，應(yīng)該致力于人民健康水平的改善。從這個角度說，市場在其中是不可能發(fā)揮太多作用。這次醫(yī)改的基本目標(biāo)就是要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，讓每個人都公平地享有基本醫(yī)療保健服務(wù)。而實現(xiàn)這個目標(biāo)，靠市場是肯定不行的，只有靠政府。”

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕將此定義為“有管理的市場化”，但不管如何來界定，既然方案中已經(jīng)明確規(guī)定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“公益性質(zhì)”，那么這個性質(zhì)就會在一定程度上排斥“市場化”，我們所能做的只是控制程度的多少而已。

公益性之弊

不管怎么說，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠回歸公益性，我們應(yīng)該為此拍手稱快。但公益性并不代表這個體制可以穩(wěn)定、高效地運行。相反，這種公益本性更可能帶來的是醫(yī)療效率、服務(wù)、質(zhì)量、水平下降現(xiàn)象。因為公共、公益性質(zhì)就決定了公立醫(yī)院不可能有暴利。

“這種弊端是完全有可能發(fā)生的。這樣的問題在很多國家都有發(fā)生，因為在強調(diào)公平的時候是需要犧牲一部分效率的。如果不采取一些措施，這個效率最終都可能降低到無效。”陳家應(yīng)教授說。

那么，在經(jīng)濟市場化的今天，在利益充斥社會的氛圍下，沒有利益驅(qū)使能否提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性，能否提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，能否吸引名家、名醫(yī)留在公立醫(yī)療機構(gòu)呢？

一些業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為：長此以往，就會出現(xiàn)過去全民所有制、集體所有制醫(yī)療機構(gòu)中在服務(wù)上的“門難進、臉難看、話難聽”的情況；會出現(xiàn)效率低下、耽誤急重病癥患者醫(yī)療的現(xiàn)象；會出現(xiàn)受社會利益誘惑，公立醫(yī)院人才流失，造成公立醫(yī)院醫(yī)術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量下降問題。

因此，在“回歸公益性”時，公立醫(yī)療機構(gòu)、公益醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目在內(nèi)部激勵機制、分配制度、約束措施等方面下工夫研究對待，出臺行之有效的機制、制度和措施，保證改革的成功。

“以前醫(yī)院考核醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生為醫(yī)院掙得的業(yè)務(wù)收入，將這和醫(yī)生的獎金掛鉤，醫(yī)生就像企業(yè)里的推銷員一樣。而經(jīng)過公益性改革以后，醫(yī)院將不能再通過賣藥、收費來取得收入，所以對醫(yī)生的考核手段也要徹底改變，比如醫(yī)院可以考核醫(yī)生的服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和患者的滿意度等。同時，政府也可以通過這些指標(biāo)來考核醫(yī)院，以考核的實際成績來決定是否對此醫(yī)院追加投入，并決定投入量的多少。這樣一來，醫(yī)院的低效率、低質(zhì)量最終會帶來自身收益的進一步下降。”陳家應(yīng)說。

但也有不少專家否認(rèn)公益性之弊，他們認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)的公益性和醫(yī)療機構(gòu)是否公益性是兩回事。新方案中提出要“落實醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)”，而沒有再強調(diào)公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性了。所以，今后的公益性體現(xiàn)在公共產(chǎn)品由政府來買單上，而并不是要求醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者免費提供產(chǎn)品。

“強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，與醫(yī)療機構(gòu)是否公益性完全是兩回事。”牛正乾說，因為“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”本質(zhì)上是一種產(chǎn)品，“醫(yī)療機構(gòu)”是生產(chǎn)這種產(chǎn)品的單位。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的體現(xiàn)，主要是通過政府加大對醫(yī)療保險的投入，提高老百姓看病的報銷比例來實現(xiàn)。

他認(rèn)為，只要建立一個良好、有序的競爭醫(yī)療服務(wù)體系，就不會產(chǎn)生所謂的公益性之弊的問題。“最主要的是要真正開放醫(yī)療服務(wù)市場，將公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院都作為平等的地位對待，賦予它們獨立的法人地位，讓它們處于同一個競爭起跑線。這樣才能煥發(fā)公立醫(yī)療機構(gòu)的青春；才可以將醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格和藥費降下來，才可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，老百姓才能看得起病、看好病。”

未知數(shù)的公立醫(yī)院法人化

因此，公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院是否能取得平等地位，實現(xiàn)真正的公平競爭，關(guān)鍵在于公立醫(yī)院的法人化改制，真正做到“官辦分離”。

“現(xiàn)在如果一個醫(yī)院運營不好，急的不是該醫(yī)院的院長，而是當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生局局長，因為衛(wèi)生局長管的是在其管轄內(nèi)的所有醫(yī)療機構(gòu)的生存發(fā)展問題。這就是‘官辦不分’下的運營機制。”陳家應(yīng)說。

而現(xiàn)在新醫(yī)改方案第九條中明確，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。”但對如何進行法人化改革未加說明，因此給我們留了很大的想象空間。

日前，顧昕教授也表達了自己對公立醫(yī)院法人化改制的理解。

他認(rèn)為，首先公立醫(yī)療機構(gòu)與行政部門脫離行政隸屬關(guān)系，成為真正獨立的法人。這樣一來，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只有規(guī)模大小之分，名氣大小之分，專科與綜合之分，而不再擁有行政級別。在行政脫鉤后，醫(yī)院理事會（或醫(yī)院管理委員會）是法人治理的核心，由醫(yī)院的所有重要利益相關(guān)者代表（包括投資方、醫(yī)護人員、消費者或社區(qū)代表等）組成。

政府作為公立醫(yī)療機構(gòu)的出資者，當(dāng)然可以派理事進入理事會。醫(yī)院的管理人員尤其是院長，由理事會選聘并且向理事會負(fù)責(zé)。醫(yī)院管理者不再是干部，而是職業(yè)經(jīng)理人，自然不會操心其行政級別，而是會真正關(guān)心其管理的機構(gòu)在競爭中的地位及其發(fā)展。

而牛正乾認(rèn)為，公立醫(yī)院的法人化改制能否成功，關(guān)鍵要看是否真正對社會資本放開，形成多元競爭的格局。如果這種格局一旦形成，其內(nèi)在機制就會反過來促使公立醫(yī)院不得不實行自我改制。

“新方案的修改基本趨于我們大家所期待的方向，管辦分開、對社會資本放開等內(nèi)容的添加，可以說是巨大變化。”牛正乾說：“但是這里需要區(qū)別看待的是：新方案允許在高端領(lǐng)域形成多元辦醫(yī)格局，這將帶來市場競爭，競爭帶來規(guī)則逐步改變，規(guī)則改變可能實現(xiàn)管辦真分開，管辦分開帶來高端醫(yī)療市場市場化。但結(jié)合前面針對基層醫(yī)療機構(gòu)的運行機制來看，基層醫(yī)療機構(gòu)政府主辦，而這將帶來行政壟斷，市場競爭機制將失靈，規(guī)則又政府說了算，帶來管辦不分，管辦不分帶來低端醫(yī)療市場行政化。”

4月8日，國務(wù)院已成立了以李克強副總理為組長，16個部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)改革工作。而國務(wù)院有關(guān)部門正在抓緊研究制定相關(guān)配套文件和操作性文件，也有望在近期陸續(xù)出臺。我們將拭目以待，希望在陸續(xù)出臺的配套文件能真正解決公立醫(yī)院法人制改革的未知數(shù)問題。